SMA-s gyermekek: számukra minden apró lépés egy csoda
– Magyarországon évente tizenkét–tizenöt SMA-s gyermek születik. Hányan élnek jelenleg az országban ezzel a betegséggel? Ez világviszonylatban kevésnek vagy soknak számít?
– Világviszonylatban évente nyolc–tízezer élve születésből születik egy SMA beteg kisgyermek,
ez mintegy ötszázötven–hatszáz beteg gyermeket jelent Európában.
Ritka betegségnek tekinthető, viszont az így született gyerekek többsége, 60 százaléka a legsúlyosabb típusú SMA 1 betegséggel jön a világra, aminek nagyon gyors a kórlefolyása. Ezek a súlyos típussal született gyermekek általában – míg nem volt lehetőség a gyógyszeres kezelésekre – hét hónapos korukig maradtak életben. Másfél éves korukra 90-95 százalékukat elveszítettük, mert az orvostudomány lehetősége tulajdonképpen csak az állapotuk romlásának a lassítására korlátozódott, illetve a szövődményeknek az ellátására. Ezért is szokták „árva betegségnek” nevezni, mert több mint egy évszázadon át csak ilyen támogató, nem speciális, nem gyógyszeres kezelésre volt lehetőség.
– Milyen típusai vannak a betegségnek, és melyik milyen tünetekkel jár?
– Az SMA betegségnek a súlyosságától függően négy típusát különböztetjük meg. Az egyes típusok eltérő súlyosságát genetikai különbségek okozzák, de mindegyiknél ugyanannak a génnek, az SMN1-génnek a hiánya felel a betegség kialakulásáért. Annál enyhébbek a tünetek és annál későbbi életkorban vezet az életminőség romlásához, minél több olyan másik génmásolat van a sejtekben, amely képes ennek a hiányzó génnek a fehérjetermelő működését bizonyos mértékig átvenni.
A legsúlyosabb típus az SMA 1 betegség, ahol már általában féléves kor előtt megjelennek a tünetek. Ezeknek a gyermekeknek elmarad a mozgásfejlődésük, a légzőizmok érintettsége miatt légzési elégtelenség, továbbá nyelésképtelenség lép fel náluk. Így gépi lélegeztetés és szondán át történő táplálás válik szükségessé.
A második típus valamivel enyhébb, itt általában hét–tizennyolc hónapos kor között jelennek meg a tünetek. Ők ülőképessé válnak, de segítség nélkül nem tudnak járni. Jellemző még, hogy elmarad a súlygyarapodásuk az egészséges kortársaikétól, erőtlenebb a köhögésük, enyhe kézremegés észlelhető náluk, kialakulhat gerincferdülés és az ízületeknek a merevsége. Az SMA 3-as típusánál másfél éves kor után jelennek meg a tünetek. Ők képesek önállóan ülni és járni, megérik a felnőtté válást is. Hasonlít egy kicsit a négyes típushoz, ahol még később jelentkeznek a tünetek. Náluk a törzsközeli izmoknak a gyengülése vagy a megszerzett mozgásképességeknek a romlása, esetleg elvesztése „csak” felnőttkorukban alakul ki, és ez súlyosbítja az állapotukat, rontja az életminőségüket.
– Ha időben felismerjük a betegséget és tornával, fejlesztéssel, gyógyszeres kezeléssel egyből rásegítünk, akkor elérhető javulás a betegek állapotában? Egyáltalán milyen tipikus tüneteket figyeljünk?
– A korai diagnózis kulcsfontosságú abban, hogy a gyermekek életkilátásait és életminőségét javítani lehessen. Sajnos a bevezető tünetek még a legsúlyosabb estekben sem típusosak, ezért nem mindig vetik fel a betegség gyanúját. Még az egészséges csecsemőknél is igen változatos és egyéni a mozgásfejlődés üteme, így egy mozgásában lassabban fejlődő fiatal csecsemőnél nem gondolunk feltétlenül a betegségre.
Érdemes figyelni az izmok csökkent tónusára, mozgásszegénységre, a sírás és a köhögés erőtlenségére, vagy az etetések közben fellépő köhögésekre, félrenyelésekre, mert ezek utalhatnak nyelészavarra. A légzési nehézség, szapora légvételek a légzőizmok érintettségére, a gyakran visszatérő légúti fertőzések, pedig a légutak elégtelen öntisztulására hívhatják fel a figyelmet. Azért rendkívül fontos a korai felismerés, mert kezelés nélkül a betegség törvényszerűen, feltartóztathatatlanul halad előre és súlyosbodik, ugyanis a motoros idegsejtek folyamatosan pusztulnak.
A génhiba miatt nem jutnak ahhoz a fehérjéhez, ami működésükhöz nélkülözhetetlen, és ezért nem tudják ellátni az izmoknak a beidegzését, az izmok pedig emiatt sorvadásnak indulnak. Ahogy halad előre a folyamat, úgy válik egyre kifejezettebbé az izmok sorvadása, a mozgásgyengülés, a mozgásképtelenség és a légzészavar.
Ezért talán nem is túlzó azt mondani, hogy nem csupán minden hónap, hanem minden hét sokat számít az állapotromlás, illetve a megmenthető motoros idegsejtek szempontjából. Sokkal jobbak az eredmények a korán elkezdett gyógyszeres terápia esetén. Talán a legoptimálisabb az lenne, ha még a tünetek megjelenése előtt, újszülött korban megtörténne a betegségnek a genetikai igazolása.
Ha korán elkezdődik valamelyik gyógyszeres kezelés – amihez ma már háromféle készítmény is alkalmazható –, akkor akár a lélegeztetés is elkerülhető, vagy a napi időtartama csökkenthető, nem alakul ki a nyelésképtelenség és nem válik szükségessé a szondatáplálás. Korai felismerésnél és génmódosító vagy génpótló gyógyszeres kezeléssel a mozgásfejlődésük is jó ütemben haladhat előre, még ha nem is olyan mértékben, mint az egészséges kortársaiké. 
– A gyógyszeres kezelés mellett is szükség van egyéb kiegészítő terápiákra?
– A gyógyszeres kezelések elvitathatatlan előrelépést hoztak, de önmagukban nem elegendők, és nem teszik szükségtelenné a gyermekek folyamatos komplex fejlesztését. Az SMA betegség minden típusában rendkívüli szerepe van a társszakmáknak és a különböző szakterületek specialistáinak. A gyermekek legjobb fejlődése egy szorosan együttműködő multidiszciplináris munkacsoport és a szülők kitartó munkáját feltételezi.
– Ahogy mondta, az SMA korábban gyógyíthatatlan betegségnek számított. A Spinraza nevű kezelés hozta meg az első az áttörést a gyógyulásban. Milyen ennek a készítménynek a hatásmechanizmusa? Milyen egyéb gyógyszeres lehetőségek vannak még?
– Jelenleg háromféle korszerű, a „túlélő” fehérje megfelelő képződésére irányuló gyógyszeres lehetőség áll rendelkezésünkre. Az elsőként bevezetett, a gerincvelői űrbe adandó génmódosító kezelés hatékonyságáról már nagy tapasztalatokkal rendelkezünk (Spinraza – a szerk.), amelyet 2016-ban vezettek be. Alkalmazását hazánkban 2018-ban kezdte el a II. számú Gyermekgyógyászati Klinika Neuromuszkuláris Centruma, majd a Bethesda Gyermekkórház és azóta már további két hazai kórház is végzi.
Ennél a gyógyszernél örömteli előrelépés, hogy megszűnt a támogatásának a 18 éves korra történt korábbi korlátozása, így már a felnőtt betegek is megkaphatják.
A készítményt gerinccsapolás során alkalmazzuk, a feltöltő dózis után rendszeresen, négyhavonta szükséges ismételni. Tovább bővült a paletta egy szájon át naponta adandó gyógyszeres kezelési lehetőséggel (Evrysdi – a szerk.) is, ami nemrég kapta meg az európai engedélyt. A harmadik pedig az előző két gyógyszertől eltérő módon, de ugyanúgy a túlélő fehérje képződését elősegítő intravénás génpótló kezelés (Zolgensma – a szerk.), amely 2019-ben került bevezetésre az USA-ban, a múlt évben kapta meg az európai engedélyt.
Így jelenleg az SMA betegség minden típusának elérhetővé vált a gyógyszeres kezelési lehetősége. Összességében tehát mindhárom készítmény hatásának az a lényege, hogy elősegítik a motoros idegsejtek működéséhez nélkülözhetetlen túlélő fehérje képződését.
– A legnagyobb mérföldkő eddig a Zolgensma megjelenése volt 2019-ben, amely a világ legdrágább gyógyszere, 700 millió forintba kerül. Milyen kritériumoknak kell megfelelni, hogy valaki megkaphassa ezt a kezelést?
– Ennek az újabb típusú intravénás eljárásnak nagyon szigorú kritériumai vannak. Csak azok a gyermekek kaphatják, akiknél többek között nem áll fenn a szervek súlyos károsodása, infekció, és alacsony a vérükben annak az ellenanyagnak a koncentrációja, ami magas vérszint esetén a génterápia hatásának csökkenését okozhatja. Vannak továbbá életkori (kétéves kor fölött nem javasolt – a szerk.) és genetikai feltételei is az alkalmazhatóságának.
– Európában Györök Zente volt a negyedik gyermek, aki megkapta ezt kezelést, önöknél a Bethesdában. Ez az eljárás teljesen új volt Magyarországon, ezért gondolom rengeteg kihívást jelentett. Milyen szakmai, logisztikai helyzetekre kellett felkészülniük?
– Az első kezelés a Bethesda Gyermekkórházban 2019. október 29-én történt, a szülők kérése és kezdeményezése alapján, az anyagi források önerőből, illetve társadalmi összefogással történt előteremtése révén. Ez egy új és nagy kihívás volt kórházunk számára, számos feltételt meg kellett teremtenünk. Mivel akkor még a készítmény nem rendelkezett európai engedéllyel, először munkacsoportot hoztunk létre, és kidolgoztunk egy szakmai protokollt erre az új génterápiára. Ebben meghatároztuk a nemzetközi ajánlások és alkalmazási előirat alapján az indikációt, ellenjavallatokat, beadásának technikai kivitelezését, szabályait, a lehetséges szövődmények elkerülésének és ellátásának módját, a tartós utánkövetés programját és feladatait, illetve az engedélyeztetés jogi feltételeit. Ehhez igénybe vettük az Amerikai Egyesült Államoknak az alkalmazási előiratát, és képzéseken vettünk részt. Felvettük a kapcsolatot az Emberi Erőforrások Minisztériumának Egészségügyért Felelős Államtitkárságával, az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézettel, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel, a Hungaropharma Zrt. képviselőivel, illetve szakmai kollégiumokkal. A velük folyatott konszenzus alapján etikai bizottság jóváhagyásával született meg az elvi döntés arról, hogy a génterápiát vállaljuk. A szakmai feltételeken túl steril, izolált kórterem és intenzív osztályos háttér kialakítása is szükségessé vált. A gyógyszer speciális tárolása és a szállítás biztonsági feltételeinek a megteremtése, új eszközöknek a beszerzését is szükségessé tette. A három hónapos rendszeres utókövetéshez is kialakítottunk egy izolált helyiséget, ahol a fertőzés veszélye nélkül történhetnek meg az ellenőrző vizsgálatok. A génterápia után is a nélkülözhetetlen komplex fejlesztés, a szövődmények ellátása gyakorlatilag az egészségügyi szakterületek teljes körű bevonásával valósult meg.
– Ebben a folyamatban és a rendszer felépítésében mi volt az ön feladata?
– A szerepem a génterápiás munkacsoport megszervezése és orvosszakmai vezetése, azonban nem egyedül, hanem egy kiváló, elkötelezett csapattal közösen végezzük a feladatokat. Emellett magam is részt vettem minden egyes génterápiában. Minden új gyermek számára, aki erre a kezelésre érkezik, egy kisebb csoportot alakítunk ki a munkacsoporton belül, amely a folyamatos utánkövetéseket végzik. Majd közösen megtárgyaljuk a beérkező vizsgálati eredményeket, és az alapján döntünk az esetleges további teendőkről, gyógyszermódosításokról, illetve kérjük fel a társszakmák képviselőit a további terápiákra. Mindemellett szinte naponta figyeljük a folyton bővülő és frissülő szakirodalmat és a megjelenő újabb nemzetközi közléseket, hiszen ez egy gyorsan fejlődő fiatal kezelési eljárás, egy új innovatív terápia, aminek napról napra változhatnak a tapasztalatai. Ezeket figyelembe kell vennünk és be kell építenünk a saját kórházi eljárásrendünkbe.
– Azáltal, hogy Magyarország és a Bethesda Gyermekkórház ilyen korán lépett és elkezdte a génterápiás kezeléseket, Európában vezető pozíciót vívott ki magának. Jelenleg a kezelések európai központjának tartják és a világ minden tájáról keresik fel a kórházat, ahol már 11 kezelést elvégeztek. Beszélne ennek a jelentőségéről?
– Megtisztelő számunkra, hogy többen európai központként tekintenek bennünket, bár ezt a génterápiát más európai országok is alkalmazzák, különösen amióta tavaly májusban az európai engedélyezése is megtörtént. Többek között Franciaországban, Németországban, Angliában, Skóciában, Olaszországban, Ausztriában, Csehországban és Szlovákiában is végeznek hasonló terápiát.
Öröm számunkra, hogy Európában korai és hazánkban az első alkalmazók lehettünk, de legfőképpen az, hogy ezáltal a beteg kisgyermekek mozgásfejlődésének javulásához hozzájárulhattunk egy újabb kezelési lehetőség alkalmazásával. 
– Hány ilyen kezelés történt eddig Európában vagy a világon?
– Van olyan ország, ahol már több mint 50 kezelést végeztek, illetve 1200 körül van világviszonylatban az eddigi génterápiák jelenlegi száma.
– A nálunk végzett esetek kapcsán milyen eredményekről lehet beszámolni? Mik a tapasztalatok? Mennyi idő alatt, milyen hatás, mozgásfejlődés-változás érhető el a génterápiával?
– A tizenegy gyermeknél a hatás függött attól, hogy milyen életkorban és milyen mozgásképességi állapotban történt náluk a génterápia. Itt ismét szeretnék visszautalni arra, hogy minél későbbi korban történik a kezelés, annál több motoros idegsejt pusztult már el, és az elhalt motoros idegsejteket semmiféle kezeléssel nem lehet sajnos már életre kelteni.
A tizenegy gyermek kapcsán nagy örömmel tapasztaltuk mindegyiküknél, hogy négy héttel a beadás után már megjelentek náluk olyan mozgáskészségek, amivel addig nem rendelkeztek a gyermekek.
Ez egy fiatal terápia, az igazi hosszú távú, várható eredményekről csak reményeink lehetnek, de még konkrét adatok nincsenek. Egyelőre arról tudok beszámolni, hogy mindannyian jól használják a felső végtagjaikat, az ujjacskáiknak a finommotoros tevékenysége kiváló. Tárgyakat megfognak, kézbe vesznek, tudnak játszani vele.
Két gyermek már segítséggel lépeget is, három gyermek önállóan, segítség nélkül, legalább 15 percig meg tud ülni, négy pedig támasztva képes az ülésre. Az a hét gyermek, akik gyógyszeres kezelés nélkül elveszítették volna a nyelésképességüket – ugyanis a legsúlyosabb típusú betegségben szenvednek – szájon át, önállóan táplálkozik az életkorának megfelelő étellel.
Mind a tizenegy gyermek a génterápia előtt a nappali alváskor és az éjszaka folyamán is végig gépi légzéstámogatásban részesült. Közülük már három gyermeknél egyáltalán nem szükséges a gépi légzéstámogatás, két gyermek pedig nappal nem igényli, csak az éjszakai alváshoz. Ezt igen nagy eredménynek értékeljük, hiszen a lélegeztetőgéphez kötöttség, rendkívüli odafigyelést, megterhelést, speciális ápolási teendőket jelent a családnak és a kisgyermeket is gátolhatja bizonyos fokig az aktív mozgásában. Összességében azzal, hogy nappal nincs lélegeztetőgép igénye és fejlődik a mozgása, egy teljesebb gyermekkor lehetősége nyílik meg a számára.
– A jelentős anyagi költséggel járó terápiának lehetnek mellékhatásai, szövődményei?
– A génterápiának az a lényege, hogy a vérkeringésbe juttatjuk a gyógyszert, ezzel szinte megfertőzzük az egész szervezetet. Ez a gyógyszer a vérkeringésből egy vírusvektor segítségével eljut minden szerv sejtjeibe, ott pedig elindíthat a védekezőrendszer aktiválódása miatt egy gyulladásos reakciót. Ez okozza elsősorban a lehetséges mellékhatásokat, a máj, vese és a szívizom érintettségét, de ennek a megelőzésére, már a gyógyszer beadása előtti napon elkezdjük, és legalább két hónapon át folytatjuk az immunrendszer működését visszaszorító gyógyszeres kezelést. Emiatt azonban a gyermekek egyidejűleg átmenetileg esendőbbé, fogékonyabbá is válnak a fertőzésekre, ezért őket nagyon szigorúan kell védeni. Ezen túl három hónapon át rendszeresen kontrollra hívjuk őket, hogy időben észrevehessük és kezelhessük a fellépő a mellékhatásokat. Szerencsére a tizenegy gyermeknél eddig a kezeléseknek maradandó szövődménye nem volt, szervkárosodás nem alakult ki egyiküknél sem. 
– A folyamat nem ér azzal véget, hogy megkapják a gyerekek a gyógyszert, az csak a kezdet, és onnantól egy hosszú út vezet el odáig, amíg ezek a gyerekek normális életet élhetnek, ha egyáltalán élhetnek. Önök a szakmai segítségen túl, lelki támaszuk is ezeknek a bátor családoknak?
– Ezek a családok példaértékű elszántsággal és kitartással küzdenek a gyermekeikért.
Képzeljünk el egy kisgyermeket, aki addig nem volt képes az ujjait használni. Beszűkült kis világában élt, csillogó tekintettel és fantasztikus szellemi képességekkel, de például nem tudta a ceruzát a kezébe venni, vagy nem tudta a játékait használni. Milyen sikerélményt jelenthet számára, hogy saját kis kezével kanalazza az ebédjét, vacsoráját. Ezek olyan örömforrások, amik nekünk, akik képesek vagyunk rá, természetesek. De nekik, minden apró lépés egy csoda és óriási jelentősége van.
A családokra a gyógyszeres kezelési lehetőség előtt hatalmas lelki és fizikai teher hárult. Állandó szorongásban éltek, a speciális gépi lélegeztetés és a szondán át való táplálás folyamatos ápolást és fokozott odafigyelést igényelt tőlük. Rendkívül fontos ezeknek a családoknak a folyamatos lelki támogatása. A kórházban pszichológusok és lelkészek segítenek ebben, de a munkacsoport tagjai is kiemelt figyelmet fordítanak a szülőkkel való beszélgetésre. Minden egyes találkozás során lehetőséget biztosítanak nekik, hogy elmondhassák a gondjaikat, nehézségeiket és dilemmáikat. Ekkor mi is elmondjuk, hol tartunk, és mi várható a közeljövőben, minden apró részletről tájékoztatjuk őket. Munkacsoportunk tagjai folyamatos elérhetőséget biztosítanak a szülőknek, hogy biztonságban érezhessék magukat és gyermeküket a kórház falain kívül is.
Ez a kapocs egy bizalmi kötelék számukra és számunkra is. Valamennyien a szívünkhöz nőttek az itt töltött hónapok alatt. A génterápia szakmai kihívás, felelősség, de egy rendkívüli megtiszteltetés is számunkra, hiszen a szülő a legféltettebb kincsét, a gyermekét bízza ránk.
Ennek a bizalomnak maximálisan meg kell felelnünk, és alázattal meg kell szolgálnunk. Boldoggá tesz, hogy egy nagyon együttérző és felelősségteljes munkacsoporttal dolgozhatok együtt.
– A Bethesda Gyermekkórház a Magyarországi Református Egyház fenntartásában működik. Hogyan látja, talán könnyebben mennek keresztül azok a szülők ezen a megpróbáltatásokkal teli folyamaton, akiknek van hitük, van mibe fogódzniuk?
– Sok szülővel beszélgettünk erről, hogy milyen
fontos számukra a Jóisten kegyelme ahhoz, hogy ezeket a megpróbáltatásokat ne összeomlással, megsemmisüléssel éljék meg, hanem erőt merítsenek belőle a további megpróbáltatásaikhoz.
Volt olyan édesanya, aki amint elaludt a gyermeke, rendszeresen lejárt imádkozni a bibliatermünkbe, vagy kórházi istentiszteletet hallgatott vasárnaponként. Én biztos vagyok abban, hogy nagyon sokat segít és erőt ad számukra az istenhit. Egyébként nehéz lenne megbirkózni azzal a tudattal, hogy miért éppen az ő gyermeke lett beteg? Nehéz lehet látni azt, hogy körülötte hasonló korú gyermekek élik a teljesen egészséges életüket, hancúroznak, rohangálnak, játszanak közösen, az ő gyermeke pedig nem élheti meg mindezt maradéktalanul. Ezt elviselni ember feletti erőre van szükség. 
– Pár hete Kásler Miklós, az Emberi Erőforrások Minisztériumának minisztere bejelentette, hogy a Spinraza mellett a génterápia is egyedi elbírálás alapján államilag finanszírozottá válik, ami nagyon sok gyermeknek kiutat jelentene. Kik jogosultak erre, és hány támogatást jelent ez évente?
– Nagy örömmel fogadtuk a bejelentést. Egyelőre folynak a támogatással kapcsolatban a további egyeztető megbeszélések.
Óriási előrelépés, hogy hazánk az egyik első olyan európai ország, ahol nemzeti megállapodás született a terápiának a támogatására. Így áprilistól egyedi méltányossági alapon elérhető SMA kezelésére a génterápia is.
Az alkalmazáshoz megfontolt döntés szükséges, a szülőket részletesen tájékoztatjuk az egyes kezelési lehetőségek előnyeiről, hátrányairól. Követjük az alkalmazási előirat kritériumait, amelyek a gyermek életkorát, a társbetegségeit és a szerveinek működési állapotát is figyelembe veszik a döntéshozatalnál. Ennek alapján történhet az egyedi méltányosságnak egy független, elfogulatlan szakmai bizottság általi eldöntése, hogy mely gyermeknél alkalmazható a kezelés. A génterápiával kapcsolatosan folynak a vizsgálatok a kétévesnél idősebb gyermekeknél is a hatékonyságra vonatkozóan.
Az interjú elkészülte után érkezett a hír, hogy május 18-án az SMA 1-gyel diagnosztizált Lili szülei megkapták a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő határozatát a Zolgensma génterápiás kezelés állami támogatásáról. A kislány az első magyar SMA-s gyermek, akinek az „álma” állami finanszírozással valósulhat meg.
Kisfaludy Nóra
Óriási fejlemény: Lehetővé válik a Zolgensma génterápiás gyógyszer állami támogatása
A kiemelt kép forrása: Bethesda Gyermekkórház
